Kirjoitus julkaistaan blogissa kahdessa osassa, toinen osa julkaistaan kevään 2022 aikana. Kirjoitus julkaistaan myös kokonaisuudessaan Psykoterapiasäätiö Monasterin juhlakirjassa vuonna 2023.
Johdanto
Tämän kirjoituksen tarkoituksena on antaa yleiskuvaa ja tietoa lasten vanhemmille tai psykoterapiaan ohjaaville tahoille lapsen psykoanalyyttisesta psykoterapiasta ja siihen liittyvistä keskeisistä periaatteista. Kirjoituksessa olevat tapausesimerkit ovat yleisiä kuvauksia, joiden tarkoitus on valaista psykoterapian käytännön työtä. Esimerkkien henkilöllisyydet on muutettu yksityisyyden suojaamisen vuoksi.
Lasten psykoanalyyttisen psykoterapian tavoitteena on poistaa lapsen psyykkisen kehityksen esteet, jotka ovat syntyneet monen tekijän yhteisvaikutuksena. Usein lapsen ongelmat näkyvät oireena, jonka takana varsinaiset ongelmat sijaitsevat. Tämän vuoksi jokaisen lapsen kohdalla on kyse yksilöllisyydestä ja jokaisen lapsen hoito on sen vuoksi juuri kyseisen lapsen tarpeille kohdennettua. Lapsen normaalille psyykkiselle kehitykselle on luonteenomaista psyykkeen eri alueiden eri aikainen kehittyminen. Tämän vuoksi myös normaaliin lapsen kehitykseen kuuluu ongelmia ja juuttumia, jotka ratkeavat kehityksen edetessä. Psykoterapiaa tarvitsevalla lapsella nämä ongelmat eivät ole ratkenneet kehityksen myötä vaan hän tarvitsee apua kehitykseensä. Psykoterapiassa ei ole tarkoituksena tehdä ongelmatonta lasta, vaan tarkoituksena on luoda kehitykselle riittävät edellytykset ja vähentää esteitä psyykkisen kasvun ja kehityksen luonnolliselle etenemiselle.
Usein hoitoon hakeutuminen tapahtuu vanhemman tai ohjaavan tahon kuten lastenpsykiatrian poliklinikan tai -osaston, perheneuvolan tai terveyskeskuspsykologin kautta. Lapsella itsellä on harvoin motivaatiota hoitoon tai he eivät osaa sitä edes toivoa tai ajatella. Suojautuakseen ahdistukselta, lapsi helposti ulkoistaa ja purkaa vaikeat tunteet ja ongelmat ristiriitoihin ympäristön kanssa (Furman, 1980). Lapsen pulmat tulevat esille koulussa tai päiväkodissa tai suhteessa kavereihin tai sisaruksiin ja perheeseen. Tässä on selkeä ero aikuiseen verrattuna, joka hoitoon hakeutuessa tiedostaa ainakin osan ongelmistaan ja hänen päätöksensä hoidon aloittamisesta lähtee itsestä, ei ympäristön paineesta.
Psykoterapia-arvio ja sopimus
Ennen psykoterapian aloittamista tehdään huolellinen psykoterapia-arvio, jonka merkitystä ei voi ylikorostaa koko hoidon onnistumisen kannalta. Ennen arvioon hakeutumista lapsi ja vanhemmat ovat usein pitkään yrittäneet selvitä ongelmien kanssa. Usein vanhemmat ja lapsi ovat arvioon tullessaan ahdistuneita ja epäonnistumisen kokemusten lannistamia. Hoito merkitsee uutta mahdollisuutta ja toivoa muutoksesta. Se merkitsee myös pelkoa kohdata psyykkistä kipua, ahdistusta ja mielen asioita, joita ei ole aikaisemmin voinut kohdata. Lapsen hoito edellyttää monen ihmisen yhteistyötä. Vanhempien kanssa tehtävä yhteistyö on erityisen merkittävää lapsen psykoterapian toteutumisessa ja onnistumisessa. Psykoterapia-arvion keskeinen tehtävä on tutkia vanhempien halukkuutta oman vanhemmuuden työstämiseen sekä lapsen terapian toteuttamiseen ja tukemiseen. Usein terapiaan liittyvä arviointijakso on lapselle terapeuttinen kokemus. Lapsi saa kokemusta siitä, että on olemassa aikuinen, joka kuuntelee häntä ja paneutuu juuri hänen asioihinsa.
Arviossa käyntejä on usein 3-8 kertaa. Usein tavataan ensin lapsen vanhemmat, jotta saadaan kuva koko perheen ja lapsen tilanteesta. Tämän jälkeen tavataan lasta noin 2-5 kertaa tilanteesta riippuen. Vanhempia tavataan yleensä toisen kerran, jolloin kerätään lapsen kehitykselliset tiedot ja perheen tilanne lapsen kehityksen kuluessa. Lisäksi voidaan pyytää tietoja koulusta tai päiväkodista vanhempien suostumuksella.
Arviotilanteessa on paljon samankaltaisia elementtejä kuin itse psykoterapiassa. Lapset ilmaisevat mielensä asioita puheen lisäksi mm. ilmeillä, eleillä ja leikillä. Arviossa voi tulla esille asioita, jotka antavat viitteitä tulevasta terapiasta.
Eräs ensimmäiselle terapia-arviokäynnille tullut lapsi alkoi silitellä päälläni olevan paidan kohokuviota. Ei ole tavallista, että lapsi tulee ensimmäisellä tapaamisella vierasta ihmistä fyysisesti näin lähelle, minkä vuoksi arviovaiheessa mietin lapsen kontaktinottotaitoja tai hänen kykyään säädellä fyysistä etäisyyttä ja läheisyyttä. Terapian edetessä nämä asiat tulivatkin keskeisiksi alueiksi terapissa.
Arviotilanteessa psykoterapeutti havainnoi lapsen vuorovaikutustapaa suhteessa uuteen ihmiseen ja hänen tapaansa ottaa haltuun vieras tila ja välineistö. Arvioinnissa ei tehdä suoranaisia tulkintoja lapsen sisäistä maailmaa koskien, mutta on tavallista, että lapsen toimintaa sanallistetaan ja yhdistetään sitä hänen välittämäänsä tunnelmaan. Terapeutti voi näin havainnoida myös sitä, miten lapsi on valmis ottamaan vastaan aikuisen tarjoamaa apua ja ymmärrystä.
Alakouluikäinen tyttö tuli arvioon kolmatta ja viimeistä kertaa. Äiti toi tyttöä käynnille ja havaitsin, että he eivät puhuneet toisilleen. Tyttö tuli murjottaen sisälle ja istuutui tuoliin sanomatta sanaakaan. Kysyvästi totesin, että mahtoiko tuossa tullessa olla jotakin. Tyttö alkoi kertoa kuinka tärkeä tavara oli mennyt hukkaan. Hän koki, että äiti ei välitä hänestä oikeasti, kun äiti ei lähtenyt tavaraa ennen käyntiämme etsimään. Vähitellen tyttö oli valmis puhumaan siitä, kuinka hän herkästi kokee pettymystilanteissa, että kukaan ei hänestä välitä ja hän jää aina yksin.
Niin arviossa kuin varsinaisessa psykoterapiassa keskeinen työkalu on terapeutin elävä mieli. Terapeutti pyrkii ymmärtämään kaikkea mitä lapsi eri tavoin tapaamistilanteessa välittää. Terapeutti havainnoi ns. konkreettisia tapahtumia tunnilla ja samalla hän mielessään pyrkii ymmärtämään mitä konkreettisten asioiden taustalla on. Lapsen psykoterapia-arvio kuten psykoterapiakin tapahtuu ennen kaikkea terapeutin ja lapsen välisessä vuorovaikutussuhteessa. Terapeutti tutkii mielessään tämän vuorovaikutussuhteen erilaisia muotoja. Hän tutkii myös lapsen herättämiä tunteita ja ajatuksia itsessään ja käyttää niitä oman ymmärryksensä apuna. Terapeutin tehtävänä on pyrkiä luomaan käynneillä sellainen psyykkisen tilan ja ulottuvuuden mahdollisuus, jossa lapsen eri puolet voivat vapaasti tulla tarkastelun alle.
Psykoterapia
Psykoterapia-arvion pohjalta tehdään myös suositus käyntien tiiviydestä. Yleensä psykoterapiat tapahtuvat 2-3 kertaa viikossa ja lapsianalyysi 4 kertaa viikossa, aivan kuten aikuisillakin. Hoidon tiiviyteen vaikuttavat mm. lapsen ikä, hoitoon tulon syyt, sisäisten ongelmien vakavuus ja laajuus, taloudelliset mahdollisuudet ja vanhempien motivaatio, mutta myös hoitavan tahon realiteetti. Aina ei ole mahdollista aloittaa tiivistä hoitoa, vaikka se olisi lapsen parhaaksi.
Psykoterapian tarkoituksena on lapsen keskeytyneen kehityksen uudelleen käynnistyminen. Freudin on kuultu sanoneen, että aikuisen psyykkiseen terveyteen kuuluvat kyky tehdä työtä ja rakastaa (Elms, 2001). Lasten kohdalla tämä voisi olla: kyky leikkiin, kaverisuhteisiin, kouluun, kykyyn saada mielihyvää ja sietää mielipahaa. Yleisesti voidaan todeta, että ei ole mitään yksittäistä diagnoosia, jota ei voitaisi hoitaa lastenpsykoterapialla. Melanie Klein kirjoittaa (1975), että jo tavallinen lapsen kehitys on vaativa tapahtuma, jossa lapsi väistämättä kohtaa voimakkaita ahdistuksen, syyllisyyden ja alavireisyyden tunteita.
Psykoterapiaan tulosyinä ovat usein alle kouluikäisillä lapsilla uni-ja syömisongelmat, erilaiset pelot ja eroahdistus. Kouluikäisillä lapsilla korostuvat usein pelot, aggressiot, eroahdistus, psykosomaattiset oireet (pää- ja mahakivut), ahdistus, yksinäisyys, kiusaaminen. Psykoterapiassa on hyvä muistaa, että pelkkä oireen poistuminen ei vielä riitä hoidon lopettamiseen, vaan tarkoituksena on päästä vähitellen työskentelemään niiden seikkojen kanssa, jotka ovat oireen aiheuttaneet.
Psykoterapia perustuu sekä terapeutin että potilaan keskinäiselle luottamukselle. Lapsi tarvitsee vanhemmilta luvan solmiakseen suhteen uuteen aikuiseen ja luvan tuoda perheeseen liittyviä kokemuksia ja tunteita tähän uuteen suhteeseen. Vanhemman täytyy myös luottaa psykoterapeuttiin ja sallia psykoterapeuttisen suhteen syntyminen vanhempi-lapsisuhteen rinnalle. Vanhempien ja lapsen luottamus hoitoon kasvaa myös vähitellen hoidon edetessä, mutta jonkinlainen alustava luottamus tarvitaan, jotta hoito voi alkaa.
Sairaalassa hoidin lasta, joka oli kokenut useita traumaattisia tilanteita. Arviointivaihe sujui hyvin ja suunnitelmat psykoterapian aloittamisesta tehtiin. Äiti toi lapsen terapiaan ajallaan. Vähitellen havaitsin, että luonnollinen vuorovaikutus lapsen kanssa ei lähtenyt etenemään, vaikka arviossa olin saanut lapseen hyvän kontaktin. Lopulta kollegani kertoi, että äiti istui lapsen tapaamisten aikana oven vieressä pyrkien kuuntelemaan tunnin sisältöä. Äiti ei kyennyt muuttamaan toimintaansa, vaikka asiasta ymmärrettävästi keskusteltiin vanhempien tapaamisella. Vähitellen lapsi kävi tunneilla puhumattomaksi ja sulkeutuneeksi. Lopulta kävi ilmi, että lapselle oli liian ristiriitaista kertoa asioistaan, kun hän tiesi äidin myös kuulevan niistä. Asiaa työstettiin äidin kanssa, mutta hänen omista ongelmista johtuen, hän ei pystynyt tilannetta muuttamaan. Lopulta hoito keskeytyi, tosin siihen vaikuttivat myös muut hoitoa vaikeuttaneet seikat.
Psykoterapian puitteet
Psykoterapian puitteet luovat mahdollisuuden terapeutin ja lapsen yhteistyölle. Puitteet luovat turvaa ja pysyvyyttä terapiaprosessille. Niiden avulla lapsella ja terapeutilla on tilaa keskittyä mielen tasolla tapahtuvaan vuorovaikutukseen. Puitteisiin kuuluvat sekä viikottaiset tapaamiset, samana pysyvä tapaamispaikka, psykoterapeutin mieli ja analyyttinen asenne. Voidaan sanoa, että huolehditut puitteet ovat kuin hengittävä iho, joka suojaa, mutta jonka kautta sisäinen ja ulkoinen maailma ovat kosketuksessa toisiinsa (Pylkkänen, 2007).
Paikka
Terapian paikkana on vastaanottohuone. Usein tila edustaa lapselle myös terapeuttia itseään ja terapeutin huolenpitoa. Terapiahuone on lapselle soveltuva leluineen ja peleineen. Välineistä tulee lapselle tärkeitä ja ne edustavat lapselle myös usein puuttuvaa pysyvyyttä. Lelujen ja pelien pysyessä samoina voi lapsi jo terapiaan tullessaan miettiä, mitä hän tänään haluaisi tehdä eli millä tavalla hän ilmaisisi sisäistä maailmaansa. Jokainen lapsi tuo peleihin, kirjoihin tai leluihin, jotakin omaa ainutlaatuista, mikä auttaa terapeuttia ymmärtämään juuri kyseistä lasta.
Kerran lomatauon yhteydessä siivosin puuvärikyniä ja heitin parin sentin mittaiseksi kuluneen kynän pois, jota kukaan lapsi ei ollut käyttänyt vuosiin. Heti seuraavalla käynnillä yksi kävijöistäni tiedusteli tuohtuneena: ”Missä se kynä on, jota säilytetään laatikon pohjalla?” Tästä syntyikin hyvä keskustelu siitä, kuinka lapselle oli tärkeää, että asiat ovat tuttuja ja turvallisia.
Terapian alussa lapselle usein hankitaan oma laatikko, joka on vain häntä varten. Tästä laatikosta tulee monesti korvaamaton. Lapsi tietää sen olevan vain hänen käytössään. Se on jotakin vain itselle kuuluvaa, kun muut huoneen tavarat lapsi jakaa toisten kävijöiden kanssa. Vähitellen käyntien edetessä huone ja tavarat alkavat lapsesta tuntua omilta. Lapsi kiintyy niin terapeuttiin kuin huoneeseen ja tavaroihin ja lapsi alkaa sijoittaa näihin mielikuvia ja itsen eri osia. Samalla kun huone ja tavarat ovat yhtä aikaa ulkoisen maailman edustajia, ne edustavat myös lapsen sisäistä maailmaa ja fantasiaa.
Eräs lapsi alkoi terapian alussa leikkiä kahdella barbilla, jotka hän nimesi akka 1. ja akka 2. Minä sain akka 2:sen, joka oli kaikista huonoin barbi. Leikki eteni kerta toisensa jälkeen siten, että akka 1. teki kaikkea kurjaa muille barbeille ja etenkin minun barbilleni. Akka 1. viskoi roskia päälle, potki ja härnäsi. Leikki oli hajanaista ja vaikeasti seurattavaa. Vasta kuukausien jälkeen aloin tavoittaa, kuinka tyttö välitti akka-leikin kautta omaa sisäistä kokemustaan ja tapaansa olla vuorovaikutuksessa.
Lapsen leikin mieltä ja sisältöä ei ole aina helppo tavoittaa. Lapset antavat leikin asioille ja tapahtumille oman yksilöllisen merkityksen, johon vaikuttavat lapsen aiemmat kokemukset ja hänen tekemänsä tulkinnat asioista. Lapsi joutuu useitakin kertoja ilmaisemaan leikin kautta sisäistä maailmaansa ennen kuin se tulee terapeutille ymmärrettäväksi.
Aika
Ajallinen struktuuri on niin lasten kuin aikuistenkin terapiassa välttämätön. Voidaan sanoa, että mennyt aktualisoituu nykyisessä ja suuntautuu kohti tulevaa (Pylkkänen, 2007). Tietoisuus ajan loppumisesta pakottaa myös työskentelemään, koska aikaa ei ole loputtomasti, vaikka sellaisessa illuusiossa hoidossa väliin ollaankin. Terapeutti asettaa muodollisen aikarajan 45min, jotta lapselle on mahdollista turvallisesti regressoitua tunnilla ja samalla lapsi tietää regressiivisen tilan loppuvan. Usein terapia alkaa lapsen mielessä tunnille tullessa. Tämän vuoksi terapiaan tuleminen voi ajoittain olla lapselle hankalaa, kun hän jo tulomatkalla on terapian sen hetkisessä tunnelmassa. Lapsen tulkinnat terapia-ajan muutoksille voivat olla toiset kuin terapeutti tai vanhempi ajattelee. Lapsi voi kokea ajan muutokset manipulointina tai viettelynä. Lapset miettivät usein, kenelle peruutettu aika annettaan tai miksi hänen aika siirrettiin lähemmäksi edellistä aikaa, olenko erityinen. Peruutetut ajat ja lomatauot nostavat esille usein eroahdistusta ja hylkäämiskokemuksia ja ne nousevat luonnollisesti työskentelyn alle.
Terapia-aikojen toistuessa samanlaisina kerrasta toiseen, alkaa lapsi luottaa terapeutin ja tilan pysyvyyteen. Hänen on mahdollista tulla tunnilleen ajatuksena: ”kaikki on ennallaan.” Tämä antaa lapselle turvaa tuoda vähitellen esiin vaikeampia tunteita ja ajatuksia. Lapsi alkaa vähitellen sisäistää psykoterapian perusajatuksen: kaikkea voi ajatella ja sanoa, mutta mitään ei voi tahallisesti rikkoa tai tuhota. On kuitenkin tavallista, että terapiassa rikkoontuu lelu enemmän tai vähemmän tahallisesti, mutta sitä kautta myös tällaiset keskeiset teemat tulevat työn alle.
Tiina Koski
Kirjoittaja on psykologi ja psykoanalyytikko
LÄHTEET
Elms, A. C. (2001). Sigmund Freud´s Most Famous ”Quatationss” and Their Actual Sources.
Published in Annual of Psychoanalysis, 2001, Vol XXIX,pp 83-104. Hillsdale,NJ: Analytic Press.
Furman, E. (1980). Transference and Externalization in Latency. The Psychoanalytic Study of the Child 35, 267-284
Klein, M. (1975). The Psychoanalysis of children. London:VIRAGO PRESS
Pylkkänen, L. (2007). Arviointiprosessi ja sen rooli lastenpsykoterapiassa. Teoksessa Schulman Marja, Kalland Mirjami, Leiman Anna-Maija & Siltala Pirkko (toim.), Lastenpsykoterapia ja sen vuorovaikutukselliset ulottuvuudet ( s. 219-245). Dark Oy